Диагностика гриппа

Вопросы и ответы
Детские болезни
Ангина (тонзиллит)
Ацетонемический синдром
Бронхит
Ветряная оспа
Грипп
Краснуха
Круп
Кишечные инфекции
Коклюш
Корь
ОРЗ
Отит
Скарлатина
Эпидемический паротит
Лекарства
Индукторы интерферона
Противовирусные препараты
Профилактика
Прививки
Вопросы детскому врачу
Диагностика гриппа
Лечение гриппа Профилактика гриппа
Диагностика гриппа

ДИАГНОСТИКА ГРИППА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика гриппа проводится прежде всего с другими ОРВИ, протекающими с признаками поражения верхних дыхательных путей: парагриппом, аденовирусной, респираторно-синцитиальной, микоплазменной инфекциями. Необходимость раннего установления диагноза до получения результатов лабораторного обследования обусловлена как задачами противоэпидемического режима, так и выбором правильной тактики лечения (своевременное назначение этиотропной терапии при гриппе).

Необходимость в точном установлении диагноза гриппа приобрела особое звучание в последнее время в связи с новыми возможностями эффективной этиотропной терапии этой болезни. Появление нового класса лекарственных препаратов -ингибиторов нейраминидазы вируса гриппа (озельтамивир или Тамифлю), которые одинаково эффективно действуют и на вирус гриппа типа А, и на вирус типа В (но не на другие респираторные вирусы), повысило требования к точности диагноза «грипп». В связи с этим за рубежом за два последние года были выполнены исследования, специально посвященные изучению возможностей повышения точности клинической диагностики гриппа. В этих исследованиях оценивалась диагностическая значимость симптомов и их комбинаций и проводилось сравнение клинического диагноза гриппа с диагнозом, установленным с помощью выделения вируса или обнаружения его антигенов. Сходными с гриппом симптомами могут сопровождаться и другие, не менее тяжелые болезни, требующие иной лечебной тактики. Это следует учитывать при работе с каждым конкретным больным.
Приведенные рекомендации по обследованию больного учитывают упомянутые исследования зарубежных авторов, но имеют качественно иной уровень. Они построены на базе алгоэвристической теории L. Landa (1978), что позволяет, при кажущейся внешней простоте инструкции, существенно повысить потенциал ее практического применения.
Клинический диагноз ОРВИ правомочен только в том случае, если при обследовании больного врач обнаруживает признаки поражения дыхательных путей (ДП) - ринит, фарингит, тонзиллит, ларингит, бронхит, а в отдельных случаях -бронхиолит (при респираторно-синцитиальной (PC) вирусной инфекции). Следует особо подчеркнуть, что отсутствие упомянутых проявлений не дает врачу оснований для клинического диагноза ОРВИ, равно как и для клинического диагноза любого другого заболевания органов дыхания. У больного с лихорадкой и отсутствием признаков поражения дыхательной системы врач должен направить свои усилия на поиск иных причин повышения температуры.
Изолированное поражение любого одного из отделов ДП также не имеет связи с ОРВИ, при которых всегда имеет место комбинация поражений двух и более отделов (можно сказать, что поражение захватывает все участки ДП, где представлен цилиндрический мерцательный эпителий - место размножения подавляющего большинства респираторных вирусов). Изолированные поражения носа, глотки, миндалин, гортани -предмет исследования отоларинголога, а трахеи, бронхов, легких - пульмонолога. Комбинированное поражение нескольких отделов ДП при ОРВИ сочетается с более выраженным клинически поражением одного из отделов, что будет использовано в дальнейшем при дифференциальной диагностике.
Прежде всего у больного следует проверить менингеальные симптомы, т. к. многие формы менингитов протекают с поражением ДП.
Внимание!!! - При упорной головной боли менингеальные симптомы следует проверять в динамике, если они не определялись при первом исследовании, иногда они могут появляться позже.
Обнаружение менингеальных симптомов, наиболее надежным и простым из которых для исследования является ригидность мышц затылка, определяет необходимость госпитализации больного и исследования спинномозговой жидкости. Диагноз устанавливается в зависимости от изменений в ликворе (серозный менингит, гнойный менингит), а при отсутствии изменений состояние расценивается как менингизм -раздражение мозговых оболочек вследствие внутричерепной гипертензии, что наблюдается у отдельных больных гриппом.
Ценную информацию у больного с отрицательными менингеальными симптомами может дать внимательный осмотр кожи и слизистых. Появление геморрагической сыпи в первые сутки болезни имеет место при менингококковом сепсисе (менингококцемия с явлениями менингококкового назофарингита), реже при сепсисе другой этиологии (и в этом случае входными воротами часто бывают ДП). Детские капельные инфекции (корь, краснуха) также сопровождаются экзантемой. При этом раннему распознаванию кори способствует обнаружение пятен Филатова-Коплика (энантема на слизистой щек), краснухи - увеличение и болезненность заднешейных лимфатических узлов, оба симптома обнаруживаются до появления высыпаний на коже.
Аускультация легких при обследовании больного с комбинированным поражением ДП позволяет обнаружить патологические шумы, несвойственные неосложненному течению ОРВИ - жесткое или ослабленное дыхание, шум трения плевры, хрипы, крепитацию. Если эти изменения выявляются на ограниченном участке, т.е. поражение носит очаговый характер, то у больного, вероятней всего, пневмония и ему показана рентгенограмма грудной клетки.
Кроме рентгенограммы, ценную диагностическую информацию дает прямая бактериоскопия мокроты с окраской по Граму. Наличие в мазке большого количества бактерий подтверждает бактериальную природу пневмонии как осложнения ОРВИ. Следовые количества бактериальной флоры в мокроте - свидетельство атипичной пневмонии, нередко сочетающейся с поражением ДП (хламидии, микоплазмы, легионеллы и другие более редкие возбудители). Лечение этих двух типов пневмонии требует дифференцированного подхода.
Если же изменения при аускультации легких носят диффузный характер, следует обратить внимание на преобладающий тип хрипов. Преобладание сухих хрипов - следствие бронхиолита, а в сочетании с поражением ДП это наблюдается при PC инфекции. Преобладание влажных хрипов - грозный симптом отека легкого, а при отсутствии у больного в анамнезе хронической левожелудочковой недостаточности - почти всегда следствие тяжелой формы гриппа с отеком легких. Такой больной нуждается в экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии.
Только после оценки всех упомянутых выше признаков диагноз ОРВИ может считаться высоко вероятным, и наступает этап дифференциальной диагностики внутри этой группы болезней.

Первым опорным критерием разграничения, о чем свидетельствуют и результаты уже упомянутых зарубежных исследований, является лихорадка 37,8°С и выше.
С нормальной или субфебрильной температурой (ниже 37,5°С) протекают такие ОРВИ, как риновирусная инфекция и парагрипп. Их разграничение проводится с учетом характера поражения ДП.
Наиболее ярким клиническим проявлением риновирусной инфекции является ринит, сопровождающийся обильными серозными выделениями из носа. «Тяжесть» течения этой ОРВИ наиболее адекватно характеризует количество носовых платков, которые больной вынужден использовать в течение дня. Общее состояние больных практически не страдает.
При парагриппе поражается преимущественно слизистая гортани (осиплость голоса, его огрубение, а при прогрессировании поражения - афония), общее состояние больного также не страдает.
Высокой лихорадкой сопровождаются такие ОРВИ, как грипп и аденовирусная инфекция, а иногда и РС-инфекция.
Аденовирусная инфекция характеризуется преимущественным поражением тех отделов ДП, которые богаты лимфоидной тканью - носоглотка, ротоглотка, миндалины. Гиперемия зева носит избирательный характер, а воспаление характеризуется выраженным экссудативным компонентом. Воспаленная слизистая в проекции лимфоидных элементов покрыта серозным экссудатом, выделения из носа столь же обильны и носят серозный характер, как и при риновирусной инфекции. Диагноз становится еще проще, если в процесс вовлекается конъюнктива, при этом, поражение глаз имеет последовательный характер - когда стихает воспаление с одной стороны, появляется поражение конъюнктивы с другой. Аденовирусная инфекция протекает с высокой лихорадкой (на статистическом материале - выше, чем при гриппе), но обращает на себя внимание несоответствие между высокой температурой и умеренно выраженными симптомами общей интоксикации. Кроме этого, аденовирусное заболевание выделяют наличие конъюнктивита, чаще одностороннего, лимфоаденопатии, увеличение печени (иногда и селезенки), а также развитие миокардита, как клинически выраженного с признаками сердечной недостаточности, так и со скудной симптоматикой, но со стойкими изменениями на ЭКГ.

Для респираторно-синцитиального вирусного заболевания типичным является развитие бронхита и бронхиолита. Характерен сухой или влажный кашель, чувство затрудненного дыхания, при рентгенологическом исследовании - интерстициальные изменения в виде ячеистых структур и буллезные вздутия за счет бронхиальной эмфиземы, развитие дыхательной недостаточности. Как уже было сказано выше, для PC-инфекции наиболее типичным является бронхиолит. Основным клиническим прявлением бронхиолита является удушье, напоминающее приступ бронхиальной астмы. Отличием от астмы является то, что имеет место лихорадка и сопутствующие признаки поражения ДП.
У взрослых это заболевание протекает чаще в виде обострения хронического бронхита.
Микоплазменная инфекция характеризуется постепенным началом, со сравнительно умеренными симптомами интоксикации, несмотря на высокую температуру, скудность и отставание физикальных изменений в легких от рентгенологической картины, для которой типично усиление сосудистого рисунка и грубых интерстициальных изменений очагового и сливного характера.


Гриппу, в отличие от других ОРЗ, свойственны резко выраженные симптомы токсикоза, в то время как при парагриппе, аденовирусном и респираторно-синцитиальном заболевании даже при высокой температуре токсикоз слабый, а при риновирусной инфекции может отсутствовать вовсе.

Грипп, как и другие ОРВИ, характеризуется комбинацией поражения нескольких отделов ДП, однако, наиболее ярким клиническим проявлением является трахеит - частый сухой(!) кашель, сопровождающийся царапающими или разрывающими болями за грудиной. Трахеит может протекать с вовлечением соседних отделов ДП, по типу ларинго-трахеита или трахео-бронхита, но даже при таких комбинациях трахеит всегда доминирует в клинической картине. Ринит при гриппе протекает без экссудации. Только в начальном периоде могут наблюдаться скудные выделения, затем появляется сухость слизистой носа в сочетании с затрудненным носовым дыханием. Сухостью характеризуется и поражение слизистой зева. В отличии от аденовирусной инфекции, гиперемия носит диффузный характер, захватывает мягкое небо, слизистая которого становится зернистой. Внешний вид больного характеризуется гиперемией кожи лица и верхней половины туловища, инъекцией сосудов склер и конъюнктив (в отличии от конъюнктивита при аденовирусной инфекции). Высокой лихорадке, достигающей максимума в первые-вторые сутки болезни, сопутствуют симптомы выраженной общей интоксикации. Головная боль локализуется в области лба и висков, надбровных дуг, усиливается при движениях глазами, зажмуривании, пальпации глазных яблок (следует еще раз напомнить о необходимости исследования у такого больного менингеальных симптомов в связи с опасностью менингита, требующего совершенно иной лечебной тактики, в частности, незамедлительной и массивной антибактериальной терапии). Больного беспокоят ломающие боли в мышцах, костях, суставах, чувство разбитости. Выражена общая слабость, вынуждающая больного лечь в постель. Отчетливо выявляется тенденция к артериальной гипотензии, возможны коллаптоидные состояния, наблюдается тахикардия.
Клинические признаки поражения дыхательных путей при гриппе также отличаются своеобразием: катаральные явления умеренные с наиболее интенсивным поражением трахеи и крупных бронхов. Фарингит и тонзиллит встречаются только при аденовирусном заболевании, изолированный ларингит - при парагриппе, но в сочетании с трахеитом может наблюдаться и при гриппе. Ринит является постоянным симптомом при всех ОРВИ, но имеет особенности при каждом из них: при гриппе -умеренный, при парагриппе сопровождается набухлостью слизистой оболочки носа, затрудненным дыханием и серозно-слизистым отделяемым, а при аденовирусном заболевании, за счет экссудативного компонента, ринит проявляется еще большей набухлостью с резкой отечностью слизистой с выраженной заложенностью носовых ходов и обильным отделяемым.
Грипп следует дифференцировать также от других инфекционных заболеваний, характеризующихся лихорадкой и синдромом интоксикации.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

В связи с успехами вирусологии в области разработки антивирусных химиопрепаратов большое значение приобрели экспрессные методы этиологической диагностики. Для этих целей используют прямые и непрямые варианты иммунохимических (иммунофлюоресцентных) и иммуноферментных (иммунопероксидазных) методов обнаружения вирусных антигенов, методы гибридизации и полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления вирусной нуклеиновой кислоты в клетках, полученных из респираторного тракта. Сегодня широко применяется в практике метод экспресс-диагностики, основанный на выявлении вирусного антигена в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей с помощью реакции иммунофлюоресценции (РИФ).
Серологические и вирусологические методы используются для ретроспективной диагностики или расшифровки эпидемических вспышек. Причем первые основаны на исследовании парных сывороток, взятых в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (положительным оценивается результат при нарастании титра антител в 4 и более раз), вторые – на исследовании посевов материала, взятого от больного, на перевиваемые культуры клеток почек обезьян, на клетки Hela и эмбриональные клетки человека, а также в амниотическую полость куриных эмбрионов или путем заражения лабораторных животных.
Новым, высокоспецифичным, чувствительным методом диагностики ОРИ является ПЦР-диагностика, которая может использоваться для детекции всех известных возбудителей респираторного тракта у детей. Методика мультиплексной РТ-ПЦР (м-РТ-ПЦР) позволяет идентифицировать от 2 до 9 микроорганизмов одновременно. Одним из преимуществ этого метода является возможность детекции возбудителей в различном материале - носоглоточных аспиратах, мазках из зева и носа, смывах из носоглотки, плазме крови, моче, фекалиях.


 

Диагностика гриппа

Rambler's Top100
Карта сайта | Педиатр.ру - советы детского врача