Диагностика ОКИ

Вопросы и ответы
Детские болезни
Ангина (тонзиллит)
Ацетонемический синдром
Бронхит
Ветряная оспа
Грипп
Краснуха
Круп
Кишечные инфекции
Коклюш
Корь
ОРЗ
Отит
Скарлатина
Эпидемический паротит
Лекарства
Индукторы интерферона
Противовирусные препараты
Профилактика
Прививки
Вопросы детскому врачу
Диагностика ОКИ
Диагностика ОКИ Лечение ОКИ
Профилактика ОКИ

ДИАГНОСТИКА ОКИ

Диагностика ОКИ основывается на эпидемиологических, анамнестических, клинических и лабораторных данных. В большинстве случаев при первом осмотре больного невозможно установить этиологическую природу ОКИ, поэтому диагностика проводится в 2 эта-па.
I этап – предварительная диагностика ОКИ - на основании комплекса клинико-эпидемиологических данных, позволяет предположить этиологию заболевания еще до полу-чения лабораторного подтверждения диагноза.

II этап – окончательная диагностика ОКИ. На этом этапе предварительный клинический диагноз дополняется уточнением этиологического фактора. Это становится возможным после получения результатов бактериологического, серологического и другого обследования. Роль разных методов диагностики неодинакова при разных инфекциях. Результатив-ность лабораторного обследования в большой мере зависит от своевременности и правильности забора материала от больного и его хранения.

Кишечные инфекции начинаются, как правило, остро. Ведущими клиническими симптомами являются диарея, рвота, боли в животе и симптомы интоксикации.
Диарея – это расстройство кишечной функции, проявляющееся выделением жидких испражнений. Для оценки этого синдрома необходимо учитывать:
• частоту стула;
• объем одной дефекации (скудные или обильные выделения);
• характер испражнений (консистенция, цвет, запах, наличие непереваренных комочков пищи);
• патологические примеси в кале (слизь, кровь, гной) и время их появления;
Диарея может быть острой, если ее продолжительность не превышает 2 недель, и за-тяжной (персистирующей) - при сохранении жидкого стула более 14 дней.
При оценке рвоты учитываются:
• ее частота (однократная, повторная или многократная (свыше 5 раз в сутки));
• длительность;
• объем рвотных масс;
• характер рвотных масс (съеденной пищей; с желчью; с кровью - алой или по типу «ко-фейной гущи»);
• наличие предшествующей тошноты и чувства облегчения после рвоты.
При определении болей в животе уточняются:
• их продолжительность;
• интенсивность;
• характер (схваткообразный или ноющий);
• их локализация и иррадиация,
• выраженность метеоризма;
• наличие симптомов «острого живота».


Предварительный клинический диагноз на I этапе должен отражать ведущий клинический синдром и его тяжесть.
Гастрит в изолированном виде встречается редко. Заболевание начинается остро, больные предъявляют жалобы на тошноту, повторную рвоту и боли в эпигастральной облас-ти. Синдром гастрита обычно возникает при ПТИ. В последнее время установлено, что этио-логическим фактором острых и хронических гастритов часто являются кампилобактерии.
Энтерит проявляется урчанием по ходу тонкого кишечника и вздутием живота (ме-теоризм). Характерны умеренные боли в околопупочной области и появление жидкого стула, который в начале заболевания сохраняет каловый характер, нередко с частицами неперева-ренной пищи, в последующем он становится водянистым, обильным, брызжущим и обычно не содержит патологических примесей. Такой стул почти полностью впитывается в пеленку, при этом трудно отличить дефекацию от мочеиспускания, испражнения часто раздражают кожу, вызывая у детей опрелости. Цвет энтеритного стула может быть различным в зависи-мости от этиологии. Синдром энтерита развивается при сальмонеллезе, эшерихиозах, вы-званных ЭТЭ, холере, ротавирусной инфекции, криптоспоридиозе.
Гастроэнтерит характеризуется сочетанием симптомов гастрита и энтерита. Является ведущим при гастроинтестинальных формах сальмонеллеза у взрослых и детей старшего возраста, эшерихиозах, вызванных ЭПЭ и ЭТЭ, ротавирусной инфекции и других вирусных диареях, а также ПТИ, обусловленных УПФ.
Энтероколит характеризуется наличием болей в околопупочной области и подвздош-ных областях, умеренно выраженным метеоризмом и наличием обильного калового стула с примесью мутной слизи, иногда крови и зелени. Этот синдром наиболее часто встречается при сальмонеллезе, при дизентерии - у детей раннего возраста, при ОКИ, вызванных УПФ, - у детей до года, иерсиниозе, кампилобактериозе.
Гастроэнтероколит характеризуется сочетанием в острой фазе болезни повторной рвоты, болей в эпигастральной области и симптомов энтероколита. Может наблюдаться при ПТИ, обусловленных УПФ, а также при дизентерии, сальмонеллезе, иерсиниозе.
Колит (дистальный колит) – проявляется схваткообразными болями, локализующи-мися в нижней части живота, чаще в левой подвздошной области, урчанием по ходу толстой кишки, тенезмами и ложными позывами, частым скудным стулом, который быстро теряет каловый характер и приобретает вид «ректального плевка», состоящего из слизи, гноя и кро-ви. В левой подвздошной области пальпируется тяж спазмированной сигмовидной кишки. У детей первого года жизни эквивалентами тенезмов являются приступы беспокойства, «суче-ние» ножками, крик, натуживание с покраснением лица перед дефекацией. При тяжелом ко-лите могут наблюдаться податливость или даже зияние ануса. Колитный синдром характерен в первую очередь для дизентерии, а также встречается при сальмонеллезе, энтероинвазивном эшерихиозе, стафилококковой инфекции.


Тяжесть ОКИ определяют синдромы интоксикации и обезвоживания.
Синдром интоксикации характеризуется в первую очередь повышением температуры тела. Однако надо учесть, что при легких и крайне тяжелых формах ОКИ с дегидратацией III степени температура тела может быть нормальной или даже пониженной. О наличии интоксикации свидетельствует раздражительность ребенка, беспокойство или, наоборот, вялость, снижение аппетита вплоть до анорексии, плохой сон. При тяжелом течении заболевания возможно развитие нейротоксикоза, характеризующегося быстро нарастающими симпт-мами поражения ЦНС: гипертермией, частой рвотой, резким возбуждением, сменяющимся адинамией, потерей сознания, тоническими судорогами, тахикардией, одышкой, ригидностью затылочных мышц, а у детей первых месяцев жизни - выбуханием большого родничка.
Синдром обезвоживания (дегидратации, эксикоза). Выявление признаков обезвожи-вания и установление его выраженности – первоочередная задача участкового педиатра, не-посредственно диктующая характер лечебных мероприятий. Следует помнить о том, что, чем младше ребенок, тем чувствительнее его организм к любому водному дефициту, т.к. все тка-ни содержат большое количество лабильной внеклеточной жидкости.
Степень обезвоживания определяется острой потерей массы тела при развитии ОКИ, выраженной в процентах к исходной. Однако в амбулаторных условиях врач не всегда имеет возможность высчитать процент потери массы тела, т.к. вес ребенка до заболевания часто бывает неизвестен. В этом случае следует ориентироваться на комплекс клинических симптомов, позволяющих оценить степень дегидратации. Это - поведение ребенка, цвет кожи, наличие слез, упругость глазных яблок, сухость языка и слизистой оболочки полости рта, быстрота расправления кожной складки в области живота, состояние родничка, частота и ха-рактер дыхания и пульса, а также частота стула и объем одной дефекации, кратность рвоты, выраженность жажды, состояние диуреза.
Согласно рекомендациям ВОЗ по борьбе с диарейными заболеваниями для оценки степени обезвоживания больного предложена следующая схема

 

 

А

Б

В

Потеря массы тела

1 - 4%

5 – 9%

10% и более

1.Посмотрите на:

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

 

 

ГЛАЗА

 

СЛЕЗЫ

РОТ И ЯЗЫК

ЖАЖДУ

 

Хорошее, бодрое

 

 

Нормальные

 

Есть

Влажные

Пьет нормально

 

«Возбужденное, беспокойное»

 

Запавшие

 

Отсутствуют

Сухие

«Пьет с жадностью. Жажда»

 

«Летаргическое или бессознательное, вялое»

Очень запавшие и сухие

Отсутствуют

Очень сухие

«Пьет плохо или не может пить»

2. Определите:

РЕАКЦИЮ КОЖНОЙ СКЛАДКИ

 

Расправляется немедленно

 

«Расправляется медленно»

 

«Расправляется очень медленно»

3. Решите:

У больного НЕТ ПРИЗНАКОВ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ

Если у больного имеются два и более таких признаков, включая, по крайней мере, один ключевой «признак», у него УМЕРЕННОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ

Если у больного имеются два и более таких признаков, включая, по крайней мере, один ключевой «признак», у него ТЯЖЕЛОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ

4. Лечите:

Применяйте ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ А

Применяйте ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Б

Применяйте ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ В


 При потере жидкости, составляющей менее 5% веса тела, у больных НЕТ ПРИЗНАКОВ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ (степень А по рекомендациям ВОЗ).
У больных с УМЕРЕННЫМ ОБЕЗВОЖИВАНИЕМ (степень Б по рекомендациям ВОЗ) недостаточность жидкости в организме равняется 5 – 9% веса тела. Данная категория включает ЛЕГКОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ (дегидратация I степени) и СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ (дегидратация II степени).
При ЛЕГКОМ ОБЕЗВОЖИВАНИИ (дегидратация I степени) потеря жидкости составляет 5 – 6% веса тела. Клинически это в основном проявляется наличием жажды и небольшого беспокойства ребенка. Кожная складка может расправляться немного медленнее, чем обычно, иногда определяться сухость губ. Другие, связанные с обезвоживанием призна-ки, обычно отсутствуют.
При СРЕДНЕТЯЖЕЛОМ ОБЕЗВОЖИВАНИИ (дегидратация II степени) потеря жидкости составляет 7 – 9% веса тела. У детей появляется резкое беспокойство, раздражимость, а иногда – сонливость. Глаза слегка запавшие, рот и язык сухие. Усиливается жажда: дети постарше просят пить, а маленькие пьют с жадностью, когда им предлагают жидкость из чашки или ложки. Кожная складка расправляется медленнее, чем обычно (но не более 2 секунд). Западает большой родничок. Могут отсутствовать слезы. Отмечаются умеренно вы-раженные мраморность и бледность кожи. Появляются тахикардия и одышка, может сни-жаться диурез.
При ТЯЖЕЛОМ ОБЕЗВОЖИВАНИИ (дегидратация III степени) потеря жидкости составляет 10% веса тела и более (степень В по рекомендациям ВОЗ). Дети обычно летаргичны, заторможены или даже без сознания. Глаза глубоко запавшие, слезы отсутствуют. Сли-зистая полости рта и язык очень сухие, яркие. Бодрствующих больных мучает жажда, однако при ступоре больной может пить плохо или совсем не пить. Кожная складка расправляется очень медленно (более 2 секунд). Большой родничок резко запавший. Дыхание учащенное и глубокое, выраженная тахикардия, которая может сменяться брадикардией. У больного мо-ет отсутствовать мочеиспускание в течение 6 часов и более. В случае гиповолемического шока измеряемое на руке систолическое давление крови низкое или не определяется, руки и ноги холодные и влажные, имеется выраженная мраморность кожных покровов, ногтевые ложа цианотичные.


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ


При первой встрече с больным, страдающим диареей, при проведении дифференциальной диагностики следует придерживаться определенной последовательности. Прежде всего следует исключить диареи неинфекционной природы: острые и обострения хронических заболеваний органов пищеварения; диарею, обусловленную индивидуальной непереносимостью отдельных продуктов питания и лекарств; пищевые отравления, вызванные орга-ническими (растительными или животными) и неорганическими ядовитыми веществами; первичные или вторичные ферментопатии; кишечные аллергозы; дисбактериоз кишечника.
При наличии выраженных болей в животе необходима дифференциальная диагностика с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости (острым аппендицитом, инвагинацией кишечника, перитонитом, воспалением дивертикула Меккеля). Дифференциальный диагноз также проводится с абдоминальной формой геморрагического васкулита, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом. Необходимо помнить о гепатите, псевдотуберкулезе, глистной инвазии.
У детей раннего возраста дифференциальная диагностика проводится с простым пе-рекормом, пилороспазмом, пилоростенозом, первичной лактазной недостаточностью, целиакией, муковисцидозом, синдромом потери соли при врожденном адреногенитальном син-дроме и др.
При решении вопроса в пользу кишечной инфекции необходимо выяснить, к какой патогенетической группе она относится: инвазивной или водянистой диарее.
Инвазивная диарея характеризуется тем, что возбудитель проникает в эпителий ки-шечной стенки, размножается там, вызывая деструктивные изменения, приводящие к слущиванию микроворсинок энтероцитов, некрозам и изъязвлениям, вследствие чего нарушается пищеварение и всасывание с развитием диареи. Клинически это проявляется поражением кишечника с развитием энтероколита или колита. Для инвазивной диареи характерны: превалирование симптомов интоксикации над клиникой дегидратации, «воспалительные» изменения в гемограмме (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ) и копрограмме (увеличение содержания лейкоцитов и эритроцитов, появление слизи в большом количестве). Инвазивная диарея наблюдается при дизентерии, сальмонеллезе, иер-синиозе, энтероинвазивном эшерихиозе, стафилококковой инфекции, кампилобактериозе.
Водянистая диарея по механизму развития может быть секреторной и осмотической. Секреторная диарея развивается вследствие действия бактериальных токсинов (осо-бенно токсинов эшерихий, холерного вибриона) на мембраны энтероцитов, что приводит к активации фермента аденилциклазы и увеличению продукции циклического 3,5-аденозинмонофосфата (цАМФ), регулирующего уровень секреции воды и электролитов ки-шечной стенкой. В результате увеличивается транспорт в просвет кишечника электролитов Na, Cl) и воды, что сопровождается появлением обильного жидкого стула. Осмотическую диарею вызывают, как правило, энтеропатогенные вирусы (ротавирусы, реовирусы и др.), которые повреждают функционально активную поверхность апикальных ворсинок тонкого кишечника, приводя к нарушению мембранного и полостного пищеварения, уменьшению количества дисахаридаз (особенно лактазы). Как следствие этого в просвете тонкой кишки накапливаются осмотически активные дисахариды (лактоза, сахароза), что приводит к выхо-ду воды по осмотическому градиенту в полость кишечника с развитием обильного жидкого стула. Клиническая картина водянистой диареи связана в основном с поражением верхних отделов ЖКТ с развитием гастроэнтерита или энтерита. Отсутствуют воспалительные изме-нения в гемограмме и копрограмме. Тяжесть болезни определяется степенью дегидратации при невыраженных или кратковременных симптомах интоксикации. Водянистая диарея на-блюдается при вирусных диареях, энтеротоксигенном эшерихиозе, холере, криптоспоридио-зе.
Необходимость решения вопроса о вероятном патогенезе данной ОКИ обусловлена разным подходом к их терапии: целенаправленной этиотропной терапии у больных I группы (инвазивная диарея) и преимущественно патогенетической терапии (оральная регидратация, ферментотерапия, энтеросорбенты) – у больных II группы (водянистая диарея).

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОКИ У ДЕТЕЙ


Дизентерия - одна из наиболее распространенных кишечных инфекций. Клиника на-чального периода дизентерии зависит от возраста заболевшего, вида возбудителя и пути ин-фицирования. У детей старше года манифестная форма заболевания наиболее часто проте-кает в двух клинических вариантах:
        I – наиболее типичный, колитический вариант, встречается у трети детей с дизентерией Зонне и более, чем у половины больных дизентерией Флекснера. Характерны острое на-чало болезни с повышения температуры до высоких цифр и появление симптомов интоксикации (слабость, головная боль, снижение аппетита – при среднетяжелых формах и менин-гизм, судороги, сумеречное сознание, расстройство гемодинамики – при тяжелых формах болезни). Спустя несколько часов развивается синдром дистального колита с появлением ти-пичного стула в виде «ректального плевка» с примесью мутной слизи и прожилок крови. Характерны схваткообразные боли в животе с последующей локализацией в левой подвздош-ной области. При пальпации живота определяются спазм и уплотнение сигмовидной кишки. В копрограмме обнаруживается большое количество лейкоцитов и эритроцитов, а в гемограмме – лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, нередко очень выраженный, ускорение СОЭ.
II клинический вариант – гастроэнтероколитический – протекает преимущественно в среднетяжелой и тяжелой форме. Заболевание начинается с повторной рвоты и выраженной интоксикации, кишечная дисфункция появляется спустя несколько часов, что может привести к развитию дегидратации. Стул имеет вначале энтеритный характер и лишь к концу пер-вых или началу вторых суток развивается типичный для дизентерии синдром дистального колита, объем испражнений уменьшается, в них появляются патологические примеси.
Дизентерия у детей первого года жизни имеет свои особенности, затрудняющие ее клиническую диагностику:
• возможность не только острого, но и постепенного начала болезни, особенно у детей первых месяцев жизни;
• редкость колитической формы болезни, частое развитие энтероколита и возможность энтерита;
• тяжесть болезни обусловлена не нейротоксикозом, а нарушениями гемодинамики, водно-минерального и белка;
• примесь крови в стуле появляется реже, чем у детей старшего возраста, и не всегда с первого дня болезни; течение болезни более длительное, особенно при дизентерии Флекснера.
Сальмонеллез – широко распространенная в последнее десятилетие кишечная инфекция у детей. Это связано с появлением новых, «госпитальных» штаммов сальмонелл тифимуриум, обладающих лекарственной устойчивостью к большинству антибактериальных препаратов и способных вызывать вспышки (в том числе внутрибольничные) с контактно-бытовым путем передачи. Часто болеют дети первого года жизни с отягощенным преморбитным фоном. Клиническая картина заболевания определяется возрастом заболевшего, видом и свойствами возбудителя, путем инфицирования.
 У детей первого года жизни сальмонеллез вызывается в подавляющем большинстве случаев «госпитальными» штаммами сальмонелл тифимуриум. Начало болезни, как правило, подострое или постепенное с максимальным развитием всех симптомов к 3-7 дню от начала заболевания. Характерно сочетание симптомов интоксикации (фебрильная температура, вялость, бледность, тахикардия и др.) с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта, чаще по типу энтероколита и гастроэнтероколита. Рвота отмечается у половины больных, она может появляться как с первого дня болезни, так и присоединяться позже, а у трети больных носит упорный характер. Стул обильный, жидкий, каловый, буро-зеленого цвета (типа «болотной тины»), зловонный, с примесью слизи и зелени, а у 2⁄3 больных – и крови, которая появляется к 5-7 дню болезни. Частыми являются также метеоризм, увеличение печени и селезенки. Для сальмонеллеза у этой группы детей свойственно среднетяжелое и тяжелое течение, нередко длительное и рецидивирующее, возможна генерализация инфекционного процесса.
Сальмонеллез у детей старше года чаще вызывается чувствительными к антибиотикам штаммами сальмонелл и протекает в 2 клинических вариантах:
 I вариант – по типу пищевой токсикоинфекцц (ПТИ). Характерно острое начало заболевания с повышения температуры до фебрильных цифр, появления рвоты (нередко повторной), симптомов интоксикации. Отмечаются умеренные боли в животе в эпигастральной области и вокруг пупка. Стул обильный, жидкий, калового характера с примесью слизи, зелени.
II вариант – дизентериеподобный – встречается у трети детей этого возраста. Характерно острое начало болезни с повышения на 1-3 дня температуры, появления симптомов интоксикации и развития признаков дистального колита. При вовлечении в воспалительный процесс слизистой толстой кишки в копрограмме появляются слизь и форменные элементы крови. В общем анализе крови у больных сальмонеллезом выявляется лейкоцитоз с умеренным сдвигом формулы влево и нередко моноцитоз.
Эшерихиозы. Заболевания, вызываемые ЭПЭ, наблюдаются в основном у детей раннего возраста (чаще до 6 месяцев) и характеризуются постепенным началом заболевания, нор-мальной или субфебрильной температурой. Стул жидкой кашицей, брызжущий, желтого или оранжевого цвета, с белыми непереваренными комочками и ореолом свободной жидкости, иногда со слизью. Рвота (срыгивание) – наиболее постоянный симптом болезни – появляется уже с первого дня и носит упорный характер. В гемограмме отсутствуют выраженные воспа-лительные сдвиги, может отмечаться умеренный лимфоцитоз. В копрограмме имеются изменения, свидетельствующие о ферментативных нарушениях пищеварения.
При эшерихиозах, вызванных ЭИЭ, на фоне умеренно выраженных симптомов инток-сикации и болей в животе появляется скудный стул с примесью слизи, гноя и прожилок кро-ви (дизентериеподобная диарея).
Заболевания, вызванные ЭТЭ, у маленьких детей протекают в виде холероподобной диареи, а у детей старшего возраста – по типу ПТИ. Возможно острое начало с появлением рвоты и развитием обезвоживания. В гемограмме может регистрироваться палочко-ядерный сдвиг и отсутствует лимфоцитоз.
ЭГЭ вызывают поражение кишечника, сопровождающееся геморрагическими прояв-лениями, ЭГЭ являются одним из этиологических факторов ГУСа.
ЭАЭ часто являются причиной затяжной диареи у детей.
Холера. Заболевание начинается остро с появления умеренных болей вокруг пупка и жидкого стула на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела. Характерно появ-ление рвоты, обильного, водянистого стула, без запаха, по типу «рисового отвара», что бы-стро приводит к выраженному обезвоживанию. В крови чаще наблюдается незначительный лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом влево, моноцитопения.
Стафилококковая инфекция. Клинические проявления болезни зависят от возраста заболевших, массивности инфицирующей дозы и не зависят от вида и свойств возбудителя.
 Стафилоккоковый энтероколит встречается у детей до года при наличии характерного эпидемиологического анамнеза (гнойные очаги у ребенка, мастит у матери, употребление инфицированной пищи и др.). Характерно постепенное развитие кишечной дисфункции на фоне субфебрильной температуры тела и умеренной интоксикации. Стул жидкий, каловый, желтого или желто-зеленого цвета с примесью слизи, иногда прожилок крови, пенистый.
 У детей старше года стафилококковая кишечная инфекция протекает по типу ПТИ. Имеются указания на употребление инфицированной пищи (торты, кремы, пирожные, сала-ты с майонезом и др.). Заболевание чаще всего носит групповой характер. Начало бурное с появлением упорной, изнуряющей рвоты, повышения температуры тела до фебрильных цифр, озноба, головной боли и болей в эпигастральной области. Стул обильный, водянистый, без патологических примесей. При проведении дезинтоксикационной терапиии состояние быстро нормализуется.
Вирусные диареи. Около 30-40% общего числа диарей приходится на ротавирусную инфекцию. Заболевание высоко контагиозно, регистрируется в виде как спорадических слу-чаев, так и эпидемических вспышек с контактно-бытовым, пищевым и водным путями рас-пространения. Болеют дети всех возрастов, но чаще в возрасте 1-3 лет. Характерно острое начало заболевания с повышением температуры тела, многократной рвотой и обильным водянистым стулом, иногда с незначительной примесью слизи, на фоне скудных респираторных симптомов (умеренная гиперемия и зернистость мягкого неба и дужек, заложенность носа). Длительность диареи не превышает 5-7 дней. У четверти детей старше года могут быть умеренно выраженные схваткообразные боли в животе без четкой локализации. Возможно нарушение всасывания лактозы, что проявляется усилением диареи после назначения молочных продуктов. В периферической крови не отмечается сдвига формулы крови. В ис-пражнениях обнаруживается большое количество нейтрального жира.
При аденовирусных и энтеровирусных диареях наблюдаются другие клинические при-знаки этих заболеваний и не развивается обезвоживание.
Иерсиниоз кишечный вызывается различными сероварами Iersinia enterocolitica, характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Наиболее распространенной формой заболевания у детей является гастроинтестинальная форма. Для нее хар

Диагностика ОКИ

Rambler's Top100
Карта сайта | Педиатр.ру - советы детского врача